집콕콕 홈트레이닝 사전 조사 설문지

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이 설문지는 귀하의 건강상태 및 그에 맞는 올바른 운동 처방 프로그램과 식단을 관리해드리는 것에 목적이

있습니다. 설문 조사 결과를 바탕으로 전화 상담이 이루어지므로, 설문 조사만으로는 운동프로그램과 식단이

결정되는 것이 아니니 편하게 설문에 참여 부탁드립니다.

■ 참가자 현황조사

성 명	(인 / 서명)	남 / 여	연령 세
주 소	※ 은평구민을 위한 사업으로, 거주지가 은평구가 아닐 경우 진행이 불가합니다.
연락처	(핸드폰) (전자우편) @
운동목적	□ 다이어트 / □ 스트레스 완화 / □ 통증 개선 / □ 성장 촉진 / □ 자세교정 / □ 기타
운동가능시간	□ / 요일 9:00~9:40 □ / 요일 14:00~14:40 □ / 요일 16:00~16:40 □ / 요일 17:00~17:40 ※시간 설정은 상기 시간 외 불가능하시며, 원하는 요일과 시간을 2개 선택하여 주시면 됩니다. ※선착순으로 원하는 시간에 직원이 배정되며, 마감된 요일과 시간엔 신청하실 수 없습니다. ※요청하신 요일과 시간이 이미 마감된 경우엔 선착순 접수된 순으로 조정 안내 전화를 드립니다. ※운동은 매주 2회 40여분 진행 되며, 함께 운동 진행할 수 있는 시간과 공간이 필요합니다.

■ 다음 각 문항에 대해 가장 적절한 답에  O 표시해주세요.

설 문 내 용	응 답
일주일 중 아침 식사를 몇 번 하십니까?	1일	2일	3일	4일	5일 이상
2. 일주일 중 야식을 몇 번 하십니까?	1일	2일	3일	4일	5일 이상
3. 하루 30분 이상 걷는 날은 일주일에 며칠입니까?	1일	2일	3일	4일	5일 이상
4. 숨이 조금 가쁜 정도로 신체 활동을 30분 이상 하는 날을 일주일에 며칠입니까?	1일	2일	3일	4일	5일 이상
5. 땀이 엄청날 정도로 고강도 신체 활동을 20분 이상 하는 날은 일주일에 며칠입니까?	1일	2일	3일	4일	5일 이상
6. 평소 스트레스를 얼마나 느끼고 계십니까?	매우 많이	많이	보통	적게	매우 적게
7. 스스로 생각했을 때 평소에 충분한 휴식을 취하고 계십니까?	매우 많이	많이	보통	적게	매우 적게
8. 평소 수면은 하루 기준 어느정도 취하고 계십니까?	3시간 이하	3시간~ 6시간	6시간~ 8시간	8시간~ 10시간	10시간 이상
9. 음주는 일주일에 며칠 하십니까?	0일	1일	2~3일	4일	5일 이상
9-1. 음주를 하신다면 1회에 보통 어느정도의 양을 마십니까?	맥주만	소주 1병	소주 1~2병	소주 2~3병	그 이상
10. 흡연을 하십니까? 하신다면 하루에 얼마나 피우십니까?	안한다	전자 담배만	반갑 이하	반갑~ 한갑	한갑 이상

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 은평구체육회

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	사업 진행 시까지 활용 하며, 모든 개인정보는 폐기 함
E-메일주소, 연락처	공지사항, 홈트레이닝 진행
주소	택배 발송, 은평구민 식별 절차에 이용

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